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Indice
Per quanto riguarda la patologia benigna l’indicazione chirurgica è limitata in linea di principio al sospetto di malignità o all’ipotetico rischio di trasformazione maligna, oppure in casi molto rari a motivi di tipo estetico (tumori benigni di grandi dimensioni) o psicologici. Il trattamento della patologia maligna è al giorno d’oggi estremamente diversificato e dipende in prima istanza dal tipo istologico della lesione, dalle sue dimensioni, dalla sua posizione e dalle dimensioni del seno; si può avvalere di terapie locali come la chirurgia e la radioterapia e di terapie generali come l’ormonoterapia e la chemioterapia e il più delle volte richiede l’associazione di alcune o di tutte queste terapie. Non è possibile e neanche sarebbe giusto descrivere tutte le possibilità terapeutiche perché ogni caso ha sue particolari caratteristiche così come ogni donna ha diverse esigenze estetiche e psicologiche; è però possibile indicare il trattamento standard per i più frequenti tipi di lesioni. Carcinoma lobulare in-situ E' una situazione relativamente rara e spesso costituisce una “sorpresa” istologica conseguente ad una agobiopsia o biopsia chirurgica diagnostica. Attualmente si tende a considerarlo una patologia benigna; pertanto l’atteggiamento più accreditato è l’astensione terapeutica, indicata in inglese con il termine di “wait and see”, volendo con ciò indicare la sola raccomandazione di controlli mammografici e clinici periodici. Carcinoma duttale in-situ
Malattia di Paget senza nodo associato Il trattamento di scelta è la quadrantectomia centrale (asportazione della zona centrale della mammella comprensiva di areola e capezzolo) senza dissezione ascellare. Quando la malattia è associata ad un nodo di carcinoma infiltrante di dimensione non superiore ai 2.5 centimetri e ad una distanza inferiore ai 3 centimetri dal capezzolo si aggiunge la dissezione ascellare; in tutti gli altri casi è indicata la mastectomia totale. E’ la lesione maligna della mammella più frequente in assoluto ed è costituita dal “classico” nodo; il suo trattamento dipende in primo luogo dalle dimensioni del tumore (T), dalle dimensioni della mammella, dai fattori prognostici (insieme di esami condotti sulle cellule tumorali che ne indicano l’aggressività), dalla valutazione dello stato recettoriale (esprime la sensibilità delle cellule tumorali all’azione degli ormoni femminili).
Attualmente in questi casi è generalmente accettata una procedura che prevede l’esecuzione di tre o più cicli di chemioterapia preoperatoria che, in una buona percentuale di pazienti, produce una riduzione delle dimensioni del tumore tale da consentire una chirurgia conservativa. Carcinoma infiammatorio: è una forma particolarmente avanzata e aggressiva di tumore della mammella che può essere associata o meno alla presenza di un nodo ed è espressione della infiltrazione da parte delle cellule tumorali della cute; la sua tipica manifestazione è infatti la “ pelle a buccia d’arancia” ( aspetto granuloso ed arrossato della cute del seno ) che può interessare una zona circoscritta della mammella o l’intero organo. Il trattamento di scelta è la chemioterapia seguita da radioterapia e/o mastectomia radicale con dissezione ascellare. Recidiva locale dopo chirurgia conservativa: può essere indicata una nuova resezione limitata se la lesione è piccola e le dimensioni della mammella lo consentono; la radioterapia non è generalmente necessaria a meno che non fosse stata eseguita dopo la prima resezione. In tutti gli altri casi è necessaria la mastectomia. Carcinoma occulto della mammella (metastasi ascellari senza nodo): dissezione ascellare con eventuale resezione del prolungamento ascellare della mammella, seguita da radioterapia e chemioterapia. Sarcoma della mammella: il trattamento di scelta è la mastectomia senza dissezione ascellare. Carcinoma della mammella nell’uomo: richiede in genere la mastectomia radicale con dissezione ascellare.
Consiste nella asportazione di un certo numero di linfonodi ( almeno 9) dell’ascella omolaterale alla mammella sede del tumore ed è parte integrante della maggior parte degli interventi di chirurgia conservativa o demolitiva per carcinoma invasivo della mammella. La presenza di cellule tumorali in questi linfonodi è un fattore che determina la necessità di eseguire la chemioterapia post-operatoria ed è quindi di grande aiuto nel decidere il piano terapeutico. L’intervento tuttavia è gravato da un’alta percentuale ( > 10%) di complicanze che vanno dal linfedema (ingrandimento dell’arto superiore) alle limitazioni funzionali (più rare). Attualmente la quota di casi in cui la dissezione ascellare non evidenzia la presenza di interessamento linfonodale è molto alta (intorno al 70%) grazie al sensibile aumento di diagnosi negli stadi iniziali della malattia dovuto al diffondersi dei programmi di prevenzione e comunque alla maggior attenzione delle donne; sono dunque stati condotti studi tesi ad ottenere informazioni circa lo stato linfonodale senza sottoporre le pazienti al rischio di complicanze conseguenti alla dissezione ascellare.
E’ allo stato attuale il metodo più affidabile per evitare in molti casi ( tumori di dimensioni inferiori ai 2 - 3 cm.) la dissezione ascellare. Consiste nell’iniettare un tracciante radioattivo o un colorante vitale ( in dosi assolutamente prive di qualsiasi effetto nocivo) nella zona peritumorale; il primo linfonodo che riceve la linfa dalla zona del tumore è quello che più probabilmente viene invaso dalle cellule tumorali. Questo linfonodo, chiamato linfonodo sentinella, viene individuato e rimosso elettivamente dal chirurgo nel corso dell’intervento: se contiene cellule tumorali si procede alla dissezione ascellare, altrimenti la si può evitare. E’ importante precisare come questa procedura, sebbene ormai ampiamente validata dai dati della letteratura internazionale, sia da ritenersi affidabile a condizione che venga eseguita in centri specialistici che abbiano dimostrato la loro esperienza nell’ambito di studi clinici controllati.
IL DECORSO POSTOPERATORIO E LE COMPLICANZE Estratto FONCAM - Protocollo di diagnosi, trattamento, riabilitazione Diverse complicanze quali l’ematoma, il sieroma, la linfostasi transitoria del braccio, le flebotrombosi, le linfangiti e le infezioni possono insorgere dopo gli interventi chirurgici sia mutilanti che conservativi e devono essere adeguatamente trattate. Le donne lamentano con diversa intensità e frequenza:
Quasi tutte descrivono la sensazione di avere "un cuscinetto, una compressa di cotone, un cartone duro, un libro sotto l’ascella". Questo disagio si risolve gradualmente in pochi giorni o settimane. Alcuni esiti vanno finemente osservati e precocemente trattati poiché il permanere di essi può creare ulteriori sintomi e la cronicizzazione del dolore, della limitazione e delle disestesie (es. sindrome da intercostobrachiale o da mammella fantasma). Il diverso peso della mammella e/o il dolore della ferita e/o l’asportazione o il traumatismo dei muscoli pettorali e della capsula articolare, possono indurre la paziente a posture scorrette, ad innalzamento della spalla omolaterale, con il braccio in adduzione ed il gomito flesso. Fin dal primo giorno dopo l’intervento la paziente dovrà essere stimolata alla cura di sé, alla mobilizzazione dell’arto superiore e alla correzione della postura. Queste attività, iniziate precocemente, impediranno danni secondari dovuti alla ipomobilità e porteranno alla rapida ripresa funzionale e alla riattivazione del circolo linfo-venoso. Malgrado le rassicurazioni sul movimento e la spiegazione dei meccanismi che generano il dolore e la limitazione funzionale nell’immediato postoperatorio, gli esercizi di mobilizzazione verranno accettati ed eseguiti con costanza dalla metà delle pazienti, incostantemente da un terzo di esse, rifiutati per paura di avere dolore da parte della paziente, o per paura di complicanze da parte dei chirurghi nella restante percentuale dei casi. Durante e dopo la degenza la donna può andare incontro ad un periodo di legittima depressione reattiva ed utilizzare alcuni meccanismi di difesa che potrebbero non essere decodificati dall’équipe che la cura. La paziente può richiedere continue gratificazioni, fare “capricci”, lamentarsi di cose futili oppure può rifiutarsi di dipendere dagli altri, diventare aggressiva nei confronti di chi l’assiste, non essere contenta delle cure, diventare polemica, esigente e cercare di ottenere informazioni dettagliate, che non saranno mai sufficientemente tali; può sospettare di essere stata ingannata, sminuire l’intervento e cercare rassicurazioni emotive più che informazioni precise fidandosi ciecamente dell’équipe terapeutica. Le pazienti che hanno subito interventi radicali o interventi conservativi con scarsi risultati estetici possono avvertire angosce profonde legate alla distorsione dell’immagine corporea. Prima della dimissione la paziente dovrà essere informata su:
I mezzi di indagine tradizionalmente impiegati nel follow-up del carcinoma della mammella sono:
La visita, attraverso l’ispezione e la palpazione permette di individuare riprese di malattia loco-regionali (recidive locali e metastasi linfonodali delle stazioni ascellari e sovraclavicolari), ma anche di evidenziare complicanze chirurgiche tardive (linfedema). La cadenza ottimale dell’esame clinico è semestrale, ed è anche utile dosare semestralmente i markers tumorali (CA15-3, MCA, TPA, CEA), l’emocromo +F, le transaminasi e la fosfatasi alcalina. La mammografia controlaterale ed omolaterale, in caso di chirurgia conservativa, è consigliato eseguirla annualmente. Restano, invece, molti dubbi sull’utilità di eseguire gli altri test diagnostici periodicamente nelle pazienti asintomatiche e clinicamente negative. Non esiste alcuna evidenza clinica che dimostri un miglioramento prognostico grazie al trattamento precoce delle metastasi in fase pre-clinica invece che clinica. Sembrerebbe quindi, essere più utile eseguire questi test diagnostici (Ecografia addome, Scintigrafia ossea ed Rx torace) solo se i pazienti sono sintomatici o come ristadiazione nei pazienti con alterazione dei valori bio-umorali.
Estratto FONCAM - Protocollo di diagnosi, trattamento, riabilitazione La popolazione anziana è in costante aumento in Italia cosi come negli altri Paesi industrializzati, sia in termini assoluti che relativi. Tale aumento reale è da correlare all’allungamento della sopravvivenza media che ha raggiunto nel nostro paese i 73,6 anni per il sesso maschile e gli 80 anni per il sesso femminile. I dati epidemiologici evidenziano che l’incidenza dei tumori maligni cresce con l’aumentare dell'età: il 55% dei tumori maligni si manifesta in soggetti con età superiore ai 65 anni. Il tumore della mammella, a conferma di quanto detto, si diagnostica in più del 50% dei casi nelle donne con età superiore ai 65 anni. Il limite dei 65 anni, considerato sino ad oggi come adito all’età geriatrica, sembra superato e pertanto si ritiene più corretto pianificare i trattamenti avendo come riferimento i 70 anni. Dal punto di vista diagnostico la diagnosi è spesso clinica e si osservano più frequentemente neoplasie metastatizzate rispetto alla donna giovane a causa di una certa negligenza da parte della paziente anziana. In linea di massima ogni nodulo che compare in età senile è sospetto per cancro. La diagnostica per immagini ha le stesse indicazioni della paziente più giovane. La citologia o la microbiopsia è particolarmente utile in quanto oltre a confermare il sospetto diagnostico, può consentire una caratterizzazione biologica che è fondamentale laddove non è possibile eseguire l’intervento chirurgico. La frequenza di positività recettoriale è la stessa che si osserva nelle pazienti di 50 anni ma il tasso di recettori presenti è normalmente più elevato nella donna anziana. L’attività proliferativa è normalmente meno elevata. Il trattamento del cancro della donna anziana deve tener conto non soltanto dello stadio della neoplasia ma anche dello stato generale e delle patologie associate. Il 40% delle donne anziane con carcinoma mammario presenta al momento della diagnosi una patologia concomitante. Tuttavia l’analisi dei dati riguardanti il rapporto età/comorbilità/trattamento prescelto evidenzia come la stragrande maggioranza delle donne è in grado di tollerare un trattamento definitivo adeguato; la presenza di comorbilità sembra influenzare prevalentemente la prognosi e non i risultati e la tolleranza alla terapia. L’approccio terapeutico è in prima istanza di tipo chirurgico, per le forme tecnicamente operabili come nelle altre fasce di età. Quando non esistono controindicazioni l’anestesia generale è preferibile in quanto consente sia il trattamento del tumore primitivo che la dissezione ascellare. Quando le condizioni della paziente lo controindicano è d’obbligo ricorrere alla anestesia locale con la quale può essere eseguita una tumorectomia, una quadrantectomia e talvolta anche una mastectomia totale. Le indicazioni al trattamento conservativo e demolitivo sono sovrapponibili a quelle delle pazienti più giovani ma devono tener conto della possibilità per la paziente, in caso di terapia conservativa, di poter accedere al trattamento radioterapico adiuvante (pazienti disabili o portatrici di importante comorbilità). In pazienti di età molto avanzata le indicazioni al trattamento radioterapico devono essere valutate caso per caso in funzione del rischio di recidiva locale e dell’aspettativa di vita. La ormonoterapia con antiestrogeni è la terapia adiuvante di scelta nella paziente anziana in quanto riduce il tasso di recidive, di tumori controlaterali e la mortalità come risulta dalla metanalisi dell’Early Breast Cancer Trialist’s Group. L’effetto osservato è maggiore quando i recettori sono positivi. La sensibilità o gli effetti secondari della chemioterapia sono aumentati nella paziente anziana per una diminuzione della capacita di rigenerazione midollare e per un maggior rischio di infezione in caso di neutropenia. Anche la farmaco-cinetica e la farmaco-dinamica dei vari farmaci subiscono delle modificazioni. Tutto ciò contribuisce a limitarne l’impiego e comunque richiede una particolare attenzione in quanto è difficile prevedere quale sarà la tolleranza al trattamento. La associazione chemio/ormonoterapia come si impiega nella paziente più giovane può avere rischi tossici e quindi è da evitare soprattutto in donne con età biologica avanzata. In conclusione nelle pazienti anziane le indicazioni al trattamento chirurgico e radioterapico non differiscono da quelle della paziente più giovane. Per quanto riguarda il trattamento adiuvante questo non è indicato in caso di linfonodi ascellari negativi. In presenza di fattori prognostici sfavorevoli (T, grading) ma con recettori positivi può essere suggerita la ormonoterapia. Quando i linfonodi sono positivi è indicata la terapia antiestrogenica se i recettori sono positivi associata alla chemioterapia quando questi sono negativi e l’età biologica della paziente lo consente. Il trattamento delle forme localmente avanzate ha le stesse indicazioni che nella paziente giovane con i limiti su esposti per quanto riguarda la chemioterapia. Nelle pazienti anziane con controindicazione assoluta alla anestesia generale la chirurgia in anestesia locale può essere utilizzata sul tumore primitivo se operabile ma non consente la dissezione ascellare. La ormonoterapia in prima istanza può essere impiegata tenendo presente che nell’arco di due anni la ormonosensibilità del tumore viene comunque a mancare. La radioterapia in associazione alla ormonoterapia non ha controindicazioni e può essere una alternativa di necessità all’intervento chirurgico come si verifica nelle forme inoperabili.
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